El pelo siempre ha tenido una fuerte connotación social, tanto la pérdida de pelo (alopecia), el aumento del vello corporal (hipertricosis o hirsutismo), el encanecimiento del pelo o el tipo de pelo (rizado o lacio). Indudablemente la pérdida de pelo no solo es un problema cosmético o estético es un problema de salud por sus múltiples implicancias en la vida o en la sicología del paciente.  Don Gregorio Marañòn (1) le dedica un capitulo a la importancia sexual del cabello dentro de su ensayo “Psicología del vestido y del adorno” y es bien conocido que la caída del cabello puede ejercer un fuerte impacto psicológico que se asocia muchas veces a baja autoestima y depresión.
Antes de hablar de las causas de la  pérdida  de pelo revisemos a grandes rasgos lo que es el pelo, cómo esta conformado, cómo crece, cómo evoluciona en la vida del ser humano y cuales son  los factores que  influyen en su desarrollo.

El Pelo

Los pelos son fibras de queratina que se generan en los folículos pilosos, formaciones tubulares que se sitúan a diferentes profundidades en la piel. Compuestos por casi el 90% de proteínas y el resto azufre, agua, pigmentos, lípidos y oligoelementos. El pelo tiene dos partes bien definidas: el tallo y la raíz. La raíz denominada bulbo esta constituida por dos estructuras muy importantes: Abajo la papila rica en vasos sanguíneos, mucopolisacáridos, fosfatasas alcalinas que dan el sustento para la formación del  pelo y arriba la matriz que rodea al bulbo y donde se origina la queratinización que dará lugar a la formación del pelo y la vaina epitelial interna. El pelo está formado por tres  capas concéntricas, la médula, la corteza y la cutícula y  está rodeado de la vaina epitelial interna y externa. Completan  este órgano complejo que es el Folículo Pilosebáceo, las glándulas sebáceas cuyo conducto excretor desemboca en los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas  (ver figura1).

Crecimiento del Pelo

El pelo en realidad no crece indefinidamente sino siguiendo un ciclo evolutivo con 3 fases bien marcadas: Anagen (desarrollo) que dura de 2 a 6 años y que constituye el 86% del total de pelos, Catagen (involutiva) breve que dura de 3 a 6 semanas que constituye el 1 % del total de pelos y Telogen (quiescente) con 2 o 3 meses de duración y que constituye el 13% del total de pelos.
Todo ello nos indica que es normal que el cabello se caiga y es usual que se pierdan diariamente unos cien pelos sin que exista un problema patológico. (ver figura 2).
Nacemos con 100,000 a 150,000 folículos pilosos los cuales conservamos siempre, el pelo crece 0.35 mm / día y la densidad del recién nacido que es del orden de 1,100 / cm2 va disminuyendo con la edad hasta llegar a la 5° década a un aproximado de 480 / cm2.

Factores que influyen en el crecimiento del pelo

• Factores locales como el calor y el masaje estimulan el crecimiento
• Factores genéticos afectan el crecimiento del pelo.
• Factores endocrinos como las hormonas sexuales, la glándula hipófisis, tiroides y suprarrenal influyen en su desarrollo.
• Factores metabólicos como las  vitamina A, el  complejo B  y la vitamina D3 son necesarias utilizadas adecuadamente, en diversas fases del desarrollo del pelo.
Grasas y las Proteínas son imprescindibles para el metabolismo y su carencia al hacer dietas. produce pérdida de cabello. Los Hidratos de Carbono proporcionan la necesaria energía que ayuda a formar la queratina en la actividad mitótica. 
• Factores autoinmunes como los que acontecen en la Alopecia Areata al aumentar los Linfocitos T cooperadores son capaces de afectar el crecimiento del pelo.

Exploraciòn Clìnica Tricológica

El dermatólogo dispone de varios métodos que ayudan a establecer un correcto diagnóstico.
Métodos no invasivos
Historia clìnica
Exploraciòn clìnica: Signo del arrancamiento (maniobra de Sabouraud)
                              Signo del pellizcamiento (maniobra de jacquet)
                              Signo de la tracciòn
                              Fototricograma
Mètodos semiinvasivos
Tricograma
Métodos invasivos
Biopsia
Foliculograma

Causas de Alopecias

• Congénitas (aplasia del folículo piloso)
• Destrucción del Folículo Piloso (cicatriciales)  : Traumatismo Físico/Químico
• Infecciones Cutáneas
• Tumores Cutáneos
• Dermatosis especiales
• Inducción del Telogen  ( Efluvio Telogen)
• Alopecia Androgenética (miniaturización folicular)
• Alopecia Areata
• Defluvio Anagénico

Alopecia Androgenética o Calvicie

Es la màs frecuente causa de pèrdida de pelo, es un problema común tanto en hombres como en mujeres siendo de mayor severidad  en el sexo masculino. Se caracteriza por una pérdida de cabello progresiva cuya causa fundamental es el  factor genético predisponente y la acción hormonal androgénica.
A la edad de 30 años el 30 % de los hombres de raza blanca tienen Alopecia Androgenética (AGA), mientras que a los 50 años  ya el 50% tienen AGA. (4), siendo los hombres de raza blanca  cuatro veces más susceptibles de calvicie prematura que los de raza negra. (5).

¿Por qué se produce la Alopecia Androgenética?
Dos factores son de vital importancia: El metabolismo de los andrógenos en la piel y el mecanismo celular (genético).

Andrógenos y Piel

La Testosterona es el mayor andrógeno circulante y es metabolizado en muchos tejidos, como el cuero cabelludo, a  Dihidrotestosterona (DHT) por la enzima 5a reductasa. Esta DHT basada en su gran afinidad al Receptor Androgénico (RA) es 5 veces más potente que la misma Testosterona y  está directamente implicada en la hipertrofia benigna prostática, en el cáncer de próstata, en hirsutismo, acné y por supuesto en la AGA. Pero no solo existe la enzima 5 a reductasa sino otras enzimas como la enzima aromatasa,  que es mucho más frecuente en mujeres, que impide el metabolismo hacia la DHT, que convierte andrògenos en componentes estrogènicos como sucede con la conversión de  Androstenediona  a Estrona y la Testosterona a Estradiol, que luego por glucoronidaciòn o sulfataciòn se transforman en  formas andrógenos conjugados que son rapidamente limpiados de la circulación

Mecanismo Celular de los andrògenos en la piel

Las hormonas esteroideas atraviesan la membrana celular como lo hace la Testosterona (T) y puede enzimaticamente convertirse a andrògenos màs potentes unièndose al receptor androgènico (R). El complejo hormona receptor androgènico por reducciòn sulfidrìlica y posterior fosforolizaciòn se une a especìficos lugares genèticos, alterando la actividad del RNA polimerasa que termina afectando el crecimiento del pelo.

Patròn de pérdida de pelo en hombres y mujeres

El patrón  de pérdida de pelo en la mujer con AGA màs empleado para medir el grado de pèrdida de pelo es  el descrito por Ludwig en 1977 (11) (ver figura 6).  En 1964 la Dra. Elise Olsen (12) al notar, como es evidente,  que la AGA femenina no necesariamente estaba presente con pérdida difusa como lo propone Ludwig,  sino solo con una disminución notoria de pelo en la zona media frontal, que en ocasiones puede extenderse hasta romper el borde frontal dibujando un “árbol de navidad”, señala a este patrón como el más frecuente y concluye que el 70% de mujeres tienen el patrón tipo árbol de navidad.

CLÌNICA

La pérdida de cabello es progresiva, existiendo una miniaturización del folículo transformándose el pelo terminal a vello. Whiting y colegas confirmaron que el grado de miniaturización es menor  en las mujeres. (13) Existe una comprobada  reducción en la densidad absoluta folicular  existiendo  una disminución en la duración de la fase de anagen.
En los estudios histopatológicos se observa una infiltración linfocìtica perifolicular, estelas foliculares y fibrosis.

TRATAMIENTO

Tópico
Han existido múltiples tratamientos locales; pero en realidad el único tratamiento tópico que ha demostrado eficacia ha sido el Minoxidil (derivado de piperidinopyrimidine ), medicamento empleado sistémica mente para controlar la hipertensión vascular. Actualmente se ha comprobado que su uso al 5% es bien tolerado y es más efectivo no solo en el hombre sino también en la mujer. (14)

Sistémico

Desde hace algunos años el Finasteride 1 mg/d ha demostrado que controla en el varón la pérdida de cabello con muy pocos efectos colaterales, como ya se había comprobado desde años antes al usarse a 5 mg/d para la hipertrofia benigna prostática. En los años recientes Shum (15) ha demostrado su efecto benéfico, con las precauciones del caso, también en la mujer no solo post menopaúsica, que padece alopecia androgenètica y tiene evidentes signos de hiperandrogenismo.  Finasteride es un potente inhibidor de la 5 α reductasa sin ninguna actividad androgènica, anti androgènica o de  otras actividades hormonales esteroideas. Recientemente ha salido al mercado un nuevo producto Dutasteride que inhibe la 5 α reductasa 1 y 2 y que al parecer demuestra mayor eficacia.

Bibliografía

1. Marañón G: Psicología del vestido y del adorno. Las Obras completas. Vol. IX. Madrid,Espasa Calpe Ed.1973:170-190
2. Camacho F. Tricología. Biblioteca Aula Médica 1966. Exploración clínica y analítica general;99-156
3. Ioannides G: Alopecia. A pathologist’s view. Int J Dermatol 1982;21:316-328
4. Hamilton JB. Male pattern hair loss in man: types and incidence. Ann NY Acad Sci 1951;53:708-28
5. Setty LR. Hair patterns of the scalp of white and Negro males. Am J Phys Anthropol 1970;33:49-55
6. Kaufman K. Update on hair Disorders. Dermatologic Clinics. 1996;Vol 14. Nª4.Oct;697-711
7. Sawaya ME. Advances in Clinical Research. Dermatologic Clinics. 1997; Vol 15. Nª1 Jan;37-43
8. Hamilton JB. Patterned loss of hair in man: Types and incidence. Ann NY Acad  Sci 1951;53:708-728
9. Norwood OT. Male pattern baldness: Classification and incidence. South Med J 68.1975: 1359-1365
10. Ebling FJ, Rook A. Male pattern alopecia. En Rook, Wilkinson y Ebling. Textbook of Dermatology  2ª ed Oxford. Blackwell Sci Pub. Ed 1972:1588
11. Ludwig E. Classification of the types of androgenetic alopecia occurring in the female sex. Br J Dermatol 1977;97:247-254.
12. Olsen EA. The midline part: An important physical clue to the clinical diagnosis of androgenetic alopecia in women. J Am Acad Dermatol 1999;Vol 40:106-109.
13. Whiting y col. Measuring reversal of hair miniaturization in androgenetic alopecia by follicular counts in horizontal sections of  serial scalp biopsies. Results of finasteride 1 mg treatment of men and postmenopausal women. J. Invest Dermatol Symp Proc.1999; Vol 4:282-284
14. Lucky AW et al. A randomized, placebo-controlled trial of 5% and 2% topical minoxidil solutions in the treatment of female pattern hair loss. J Acad Dermatol 2004; Vol 50:541-553,
15. Shum KW et al. Hair loss in women with hyperandrogenism: four cases responding to finasteride. J Am Acad Dermatol 2002, part 1. Volumen 47. number 5
16. Olsen EA. Texbook Disorders of Hair growth. Diagnosis and treatment 2ª ed McGraw-Hill 2003