El pelo es una estructura muy lábil y frágil que sufre en su crecimiento por la influencia de múltiples factores de muy diversa índole como hormonales, infecciosos, medicamentosos, metabólicos, fisiológicos, locales, genéticos, autoinmunes y quizás muchos otros factores. Vemos como se altera por una simple fiebre,  por infecciones como la tifoidea, por ingesta de muchos medicamentos como anovulatorios orales, anticoagulantes, retinoides, β bloqueadores, por factores hormonales como el hipotiroidismo y el hiperandrogenismo, fisiológicamente en el neonato y en el post parto, por calor, roce, en enfermedades autoinmunes como la alopecia areata, por stress y muchas veces por simples regimenes dietéticos hipocalóricos.
Dentro de toda esa amplia gamma de factores, la deficiencia de fierro de siempre ha tenido un gran protagonismo. La deficiencia del fierro ha tenido importantes implicancias  en afecciones de la piel, uñas y pelo. Ha sido asociada con prurito generalizado (1), Koiloniquia, glositis y estomatitis angular solo o como parte del Síndrome de Plummer-Vinson (2) o con afecciones que causan mucha exfoliación como psoriasis eritrodérmica crónica

En una importante publicación en Mayo del 2006 en la revista azul de la Academia Americana de Dermatología , los autores Trost, Bergfeld y Calogeras hacen una exhaustiva revisión sobre el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de fierro y su potencial relación directa con la pérdida de pelo (5) y en ese mismo número la Dra. Olsen, experta en temas sobre la patología del pelo, hace una crítica constructiva a lo planteado y sugiere, sin descartar la tesis de dichos autores,  que se necesita profundizar más las investigaciones al respecto, pues atribuir al fierro la pérdida de pelo en alopecia androgenética, o alopecia difusa en mujeres, telogen efluvium o alopecia areata que son problemas muy dispares, es demasiado y habría que probarlo mas rigurosamente. (6)  

Revisemos cómo se desarrolla el pelo, cómo es el metabolismo del fierro, cual es el límite para señalar la deficiencia del fierro en una persona, si tiene directa relación con la caída del cabello y si su uso suple la deficiencia y determina la solución a la pérdida del pelo.

Crecimiento del Pelo

Es claro que hay un ciclo folicular con tres etapas, la de crecimiento o “Anagen”, la quiescente o de reposo denominada “Telogen” y la etapa de transición entre las dos llamada “Catagen”. Entre la anagen hay una intermedia cuando se produce la caída del pelo, llamada “exógena”. El ciclo es propio de cada folículo e independiente de los otros.  La etapa de anagen es diferente según el tipo de pelo. Así los cabellos tienen un anagen entre 2-6 años, el catagen unas 3 semanas y el telogen unos 3 meses. Los folículos pilosos tienen un ritmo de actividad mitótica de 12 horas, generalmente nocturno, solo el pelo de la barba  y antebrazos crecen más de día.

En un cuero cabelludo normal se observará 13% de folículos en Telogen, 1% en Catagen y aproximadamente un 85% en Anagen, por lo tanto como existen unos 100,000-150,000 cabellos, diariamente en forma normal se caerán entre 35-100 pelos.
Después de las tres etapas del ciclo, donde la porción inferior transitoria había desaparecido, este se reinicia con el Anagen I donde las células de la papila aumentan de tamaño e incrementan la síntesis de RNA, al mismo tiempo las células del germen secundario inducidas al parecer por las células de la protuberancia , a su vez activadas y estimuladas por la papila dérmica (teoría de “activación de la protuberancia”) presentan gran actividad mitótica, que es necesario resaltar cuando relacionamos el crecimiento del pelo al metabolismo del fierro, las células de la matriz comienzan a crecer en profundidad acompañándose por células pluripotenciales germinativas de la protuberancia (4). Paulatinamente se van desarrollándose las etapas posteriores de Anagen y el nuevo pelo muestra al término su total desarrollo.

Metabolismo del Fierro

El fiero se requiere para la formación de hemoglobina, mioglobina y otras sustancias como los citocromos, la citocromo oxidasa, la peroxidasa y la catalasa. La cantidad total de fierro del organismo asciende a 4 a 5 gr. por término medio, de lo que el 65% corresponde a la hemoglobina. Alrededor del 4% está en forma de mioglobina, un 1% en forma de los diversos compuestos heme que participan en la oxidación intracelular, el 0.1% combinado con la proteína transferrina del plasma sanguíneo y del 15 al 30% almacenado principalmente en el sistema reticuloendotelial y en las células del parénquima hepático, sobre todo en forma de ferritina.

Cuando el fierro se absorbe del intestino delgado, se combina inmediatamente en  el plasma sanguíneo con una globulina beta, la apotransferrina que luego circula por el plasma como transferrina.  El fierro se une débilmente a la transferrina  y por lo tanto se puede liberar a cualquier célula del organismo en cualquier punto del cuerpo. El exceso de fierro  de la sangre se deposita en todas las células del organismo, pero especialmente en los hepatocitos y en menor medida en las células reticuloendoteliales de la médula ósea y en otras células. Dentro del Citoplasma de la célula receptora, el fierro se combina con una proteína: apoferritina y se forma la  ferritina. El fierro almacenado como ferritina  recibe el nombre de fierro de depósito.
Otros depósitos de cantidades menores se almacenan en formas extremadamente insoluble llamada hemosiderina. Cuando la cantidad  de fierro  del plasma disminuye hasta valores muy bajos, el fierro se separa fácilmente de la ferritina  (también en células de la  matriz folicular); pero con dificultad se separa de la hemosiderina. El fierro circula entonces  por el plasma como transferrina  hasta los lugares del organismo que lo necesitan. La transferrina se une fuertemente a los receptores de las membranas de los eritroblastos de médula ósea. Luego los eritroblastos por endocitosis lo ingieren junto con el fierro asociado. Allí la transferrina libera el fierro a la mitocondria donde se sintetiza el hemo. En las personas que carecen de cantidades suficientes de transferrina en la sangre, la incapacidad de transportar el fierro a los eritroblastos provoca  una anemia  hipocrómica grave, es decir los eritrocitos contienen mucho menos hemoglobina de la normal.
Cuando los eritrocitos han cumplido su ciclo vital son destruidos, la hemoglobina liberada es ingerida por las células del sistema monocito-macrófago, allí se libera el fierro libre y se almacena principalmente en la reserva de ferritina o se vuelve a utilizar para formar nueva hemoglobina.

Causas de deficiencia de fierro

• Demanda incrementada  por fierro y/o por hematopoesis
  Rápido crecimiento en la infancia o adolescencia
  Embarazo y Lactancia
  Terapia con eritropoietina

• Pérdida de fierro
  Pérdida de sangre (Parto, Cirugía, Pérdida por tracto gastrointestinal, tracto
  genito urinario y tracto respiratorio)
  Menstruación
  Donación de sangre
  Flebotomía

• Disminución en la ingestión o absorción de fierro
  Ingesta insuficiente
  Absorción disminuida  por enfermedad (ej: Sprue,Crohn)
  Absorción disminuida por cirugía (ej: Gástrica  e Intestinal)
  Inflamación aguda o crónica

Deficiencia de fierro
La deficiencia de fierro puede por lo tanto catalogarse como:

• Reducción del Fierro.
  Depósito reducido. Transporte y Función normales.

• Eritropoiesis deficiente de Fierro.
  Depósito y Transporte disminuidos

• Anemia por Deficiencia en Fierro
  Depósito,Transporte y Función disminuidos afectando función de muchos órganos

Pérdida de pelo por Ferritina disminuida.

Aquí entramos de hecho en el tema principal. Nadie duda que se produce pérdida de pelo por una evidente Anemia por Deficiencia de Fierro y por Deficiencia en la Eritropoesis; pero ¿Es posible la pérdida de pelo solo por una disminución en el depósito del fierro, la cual la  medimos por la concentración de ferritina? ¿Qué tipo de alopecia se afecta por el déficit de fierro? Y la otra pregunta importante es ¿Cuál es el límite para esta deficiencia?
En Dermatologic Clinics de Enero de 1993 ya Rushton (7),  del Reino Unido, indica al escribir sobre el manejo de la pérdida de pelo en la mujer y el persistente incremento de Telogen en mujeres menstruando, que la causa más significativa es la deficiencia de ferritina dentro del depósito de fierro y precisa que una concentración menor que 40 ng/ml está asociado con incremento de caída de pelo telegénico. Inclusive sus estudios sugieren que algunas mujeres con concentraciones de ferritina en suero entre 40 y 70 ng/ml, todavía presentan caída telegénica acentuada y que solo cuando la concentración de ferritina está sobre 70 ng/ml retorna a la fase de anagen normal. Es importante señalar que los laboratorios clínicos dan como rango normal de 20 ng/ml a 200 ng/ml. El autor señala que los hábitos dietéticos deficientes, los vegetarianos y la pobreza son factores que reducen el depósito del fierro en el organismo y señala que los laboratorios clínicos han reemplazado los tradicionales índices para estimar el depósito del fierro (Fierro sérico, capacidad de captación del fierro total (TIBC), porcentaje de saturación) por la Concentración Sérica de ferritina. Concluye su investigación indicando que el pelo tiene el potencial para actuar como un depósito para varios elementos esenciales y la necesidad del organismo hace que estos elementos se liberen dentro del suero y podrían ser redirigidos al tejido con más altas prioridades.

Rushton en una reciente publicación en la revista de la Academia Americana de Dermatología de Marzo del 2007 (10) confirma su tesis y de otros autores como Guyatt y colaboradores (1992) y Puolakka (1980) al considerar el límite para evitar el efluvio telogen en 70 ng/l y la posibilidad de  iniciar un tratamiento con fierro si se presentan límites menores.

¿Existe relaciòn directa entre la deficiencia de fierro y los diferentes tipos de  pèrdida de pelo ?
Examinaremos algunos reportes que sus autores sugieren que la deficiencia de fierro afecta a problemas tan distintos como Alopecia Areata, Alopecia Androgenètica, Efluvio Telogen Crònico y Alopecia Difusa.

A. Alopecia Areata

Kantor J, Kessler LJ, Brooks DG, Cotsarelis G. (11) En un estudio con 106 mujeres entre 18-70 años con Alopecia, las 17 con AA  tenían una significativa disminución en la concentración de Ferritina Sérica comparada con 11 mujeres control sin mutación en el gen HFE-1 para Hemocromatismo Hereditario. ( 24.9 vs 59.5 ng/ml). La Hemoglobina en los 2 grupos no fue en cambio diferente.
En el subgrupo de 40 años o menos (11 AA y 6 Control) el promedio de la Ferritina en los 11 AA fue aún más bajo (23.3 vs 62.3 ng/ml) La concentración de Hb no se diferenció) En cambio en otro grupo de 7 pacientes con A.Total/Universal la Ferritina y la Hb no tuvieron diferencias significativas comparado con los controles.
Boffa y colaboradores (12) examinaron 21 mujeres entre los 18 a 72 años y 11 hombres entre los 31 a 57 años que presentaron AA. Del grupo de mujeres ninguna tuvo anemia y 24% si tuvo deficiencia de fierro. La prevalencia  de deficiencia de fierro en el grupo de mujeres fue establecida como la esperada  en una aparente poblaciòn normal aunque ninguna comparación estadìstica se reportò. Ninguno de los sujetos hombres tuvo ni anemia ni deficiencia de fierro.
White y colaboradores (13) examinaron 21 mujeres y 9 hombres con AA. De las mujeres el 14% tuvo anemia  y 71% deficiencia de fierro. Los autores establecieron que hubo un incremento en la incidencia de deficiencia de fierro en el grupo de mujeres comparada con la población normal. Ninguno de los hombres tuvo anemia ni deficiencia de fierro.

B. Alopecia Androgenètica

En el estudio de Kantor y col (11) que estudiaron a 106 mujeres con alopecia, 52 personas con AGA tuvieron una significativa disminución en la Concentración Sèrica de ferritina comparada con 11 mujeres control (37.3 vs 59.5 ng/ml). La concentración de Hemoglobina entre los 2 grupos no fue diferente. En una comparación de subgrupos con personas con 40 años o menos (16 con AGA y 6 control) el promedio de ferritina fue aùn màs bajo en el subgrupo con AGA  comparado con el control. (23.8 vs 62.3 ng/ml).
En cambio un trabajo de Sinclair (14) señala que no hay una clara relación entre la disminución de ferritina y la pérdida de pelo telogen difusa. El autor encuentra que de 194 mujeres con pérdida de pelo telogen difusa , 12 pacientes (6%) tuvieron ferritina bajo 20 ng/ml , todas con Hb normal. 7 pacientes de las 12 tuvieron AGA confirmada por histopatología. Esas pacientes recibieron Espironolactona y Fe por 3 a 6 meses hasta alcanzar los 20 ng/ml. Cuatro de  las 7 mejoraron claramente y 3 no mostraron ninguna mejoría, comportándose como el promedio normal de pacientes con AGA que toman Espirinolactona y no toman fierro.
Rushton y colaboradores (15) estudian a 40 mujeres premenopáusicas con AGA. 20 fueron tratadas con CPT + EE x 12 meses y 20 sirvieron de control.
En ambos grupos una  mitad tenía valores de Ferritina sérica mayores que 40 ng/ml y el otro grupo menores que 40 ng/ml y todos una Hb mayor de 11 g/dl.
La densidad de pelo aumento sólo en el grupo tratado que tenía valores mayores de 40 ng/ml. En el grupo control no tratado hubo una significativa disminución en la densidad del pelo, no existiendo relación con los valores de Ferritina.

 C. Telogen Effluvium Y Telogen Effluvium Crónico

Rushton  (16) estudió a doble ciego a 12 mujeres con ETC. 7 recibieron 72mg de Fe y 1.5 g de L-lysina diarios x 6 meses y 5 recibieron placebo.
Las que recibieron terapia incrementaron la concentración de Ferritina sérica de 41.3 a 68.9 ng/ml, mientras el grupo control sin tto sólo incrementaron  la concentración de 26 a 28.4 ng/ml.
Las mujeres que recibieron terapia redujeron la caída de pelo en  31 % y el grupo de control sólo en el 9%.

D. Pérdida difusa de pelo

Hard (17)  estudió a 140 mujeres entre 3-75 años con difusa pérdida de pelo, en 96 de las cuales no se apreciaba enfermedad dermatológica que explicara la pérdida. En 18 había deficiencia de Fe sin anemia y se les indicó suplemento de Fe (37-40 mg de Fe elemental en 1 o 2 tab 3 veces x día, con seguimiento de 2 meses a 2 años).
En este grupo la pérdida cesó, se observó recrecimiento del pelo y los niveles de Fe se normalizaron.

Conclusiones

Con esta revisión podemos concluir que los mecanismos exactos por el cual la reducción del depósito de fierro produce la pérdida de cabello son en realidad desconocidos; pero consideramos que las pacientes que tienen deficiencia de ferritina  y presentan evidente caída de pelo, mejoran cuando los niveles se aproximan a 70 ng/ml a pesar de que los laboratorios clínicos establecen como tasas normales entre 20 – 200 ng/ml. Quizás como concluye en su trabajo Trost, el fierro  al ser  un conocido cofactor para ribonucleotida reductasa, enzima importante en la síntesis de DNA y al saber que las células de la matriz del folículo piloso están entre las células que más rápidamente se dividen en el organismo, pueden ellas, las células de la matriz, ser muy sensibles a una menor disponibilidad de fierro  y este déficit afectar al crecimiento del pelo.
Pero como establece muy bien la Dra Olsen al comentar el trabajo de Trost,  se debe definir y uniformizar el concepto de deficiencia de fierro, no se puede pensar, sin un más amplio estudio,  que en tipos de caída de pelo tan distintas, el fierro tenga un importante protagonismo, cuando en el fondo existen problemas hormonales o inmunológicos como causa principal, aunque quizás pueda este déficit estar contribuyendo a esta patología; pero se requieren más estudios para probarlo.
Antes de terminar esta pequeña revisión, unas líneas para revisar el tratamiento a esta deficiencia de fierro sin anemia y establecer un concepto importantísimo, se debe resaltar que un exceso de fierro es tóxico para el organismo , por lo tanto todos estamos de acuerdo sobre la necesidad de tratar una deficiencia de fierro con anemia; pero en los casos que se detecte una deficiencia de fierro sin anemia, con una ferritina  baja, se debe valorar la posibilidad de una terapia con fierro y algo también muy importante, evaluar  la dosis y controlar el tiempo de la terapèutica.
En un primer momento el mejor tratamiento es una buena alimentación.  Algunos alimentos vegetales tienen igual o màs fierro  que la carne; pero sabemos que su biodisponibilidad de ingestión del fierro, es menor comparada con la carne. Por ejemplo la crema de trigo (3/4 de taza) tiene 9.1 mg de fierro, las lentejas (1 taza) 6.6 mg , los frijoles (1 Taza) 4.5 mg y la carne de res y el hìgado 6.8 mg. (Fuente Pennington,JAT. Bowes & Church’s food values of portions commonly used. Philadelphia:Lippincott-Raven Publisher;1998)
El fierro heme, que se encuentra  en carnes, aves y pescado tiene una biodisponibilidad de 30%. El fierro no heme que se encuentra en plantas y la comida fortificada con fierro, tienen solo una biodisponibilidad de 10%. El fierro en los alimentos es mayormente fierro fèrrico y es màs soluble  y mejor absorbido  a un PH de 3. El fierro ferroso que se encuentra en suplementos orales de fierro es soluble y es màs fácilmente absorbido a un PH de 7 a 8. Esto puede ser importante en pacientes con aclorhidria (frecuente en ancianos), atrofia gàstrica e infecciòn por Helicobacter pylori.  Los ampliadores de la absorción incluyen heme y àcido ascórbico o Vit C ( brócoli, coliflor, y frutas). En cambio inhiben la absorción, los taninos (cafè y te) y los alimentos con fibras (salvado, cereales,  harina, legumbres, nueces, semillas).
Aunque es controversial iniciar terapia con fierro si no existe anemia, la experiencia enseña que cuando se mantiene la ferritina a un nivel de 70 ng/ml el crecimiento del pelo es evidente, por lo que el tratamiento se dirigirà a la modificaciòn de la alimentación  y en algunos casos a suplemento de fierro oral que incluye sulfato ferroso, fumarato ferroso y gluconato ferroso igualmente efectivos y bien tolerados.

Bibliografía

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9. Olsen EA. Iron deficiency and hair loss: The jury is still out. Commentary.   J Am Acad Dermatol 2006;54:903-06
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